Préinscription - Particularités du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité et de sa prise en charge lors de la transition de l’adolescence à l’âge adulte

Je m’inscris individuellement en tant que particulier (hors temps de travail) ou indépendant (profession libérale) Je fais une demande d’inscription pour un ou plusieurs collaborateurs d’une structure (entreprise, association, autre…)

Session *

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Civilité du particulier *

Profession du particulier *

Prise en charge par votre employeur

Nom de l'Etablissement

Nom du chargé du suivi du dossier

Mail du chargé du suivi du dossier

Adresse de facturation

Session *

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

Adresse de l'entreprise (Pays)

Etat ou collectivité territoriale ? *

Nom du participant

Prénom du participant

Profession du participant

Adresse professionnelle

Mail du participant

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par NEURODEV Hauts-de-France afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité